なぜなぜ分析とは何かを解説します

2020年12月14日 2021年1月31日

ジョージ

なぜなぜ分析とは？　画像は「いらすとや」より

2021/01/09更新　なぜなぜ分析とは「なぜ」を繰り返し展開して根本原因である真因を探り、再発防止策を見出す分析手法です。

異常が発生または流出した際は、原因究明を行うとともに必要に応じて再発防止策を立案して実施することになります。

なぜなぜ分析は再発防止策を立案するための分析手法の1つになります。

ここではなぜなぜ分析実施の流れについて、実際に勤めていた企業でなぜなぜ分析実施担当リーダーとして分析していた経験を踏まえて紹介します。

Table of Contents

なぜなぜ分析を行う理由

再発防止策が経験豊かなベテラン作業者や管理監督者によって立案されている場合、当然再発防止策は一定の効果があるはずです。

しかし、対策したはずの異常が再発するときがあるならば、再発防止策が見出されるまでの過程を見直す必要があるのではないでしょうか。

実際になぜなぜ分析を行ってみると、個人を対象とした、もしくは人に頼った再発防止策が多いことが分かります。

特に当事者である個人を対象にして反省文や始末書を書かせることで猛省を促し、再発を防ごうとすることがいかに根本的な対策になっていなかったかが分かりました。

「人は間違うものである」と言う認識のもとに人以外に焦点を当てて論理的に分析して再発防止策を立案するなぜなぜ分析は、異常の再発を防ぐための有効な分析手法の1つと考えます。

なぜなぜ分析実施の流れ

1.　三現主義に基づく確認
2.　原理原則の確認
3.　時系列表の作成とデータの確認
4.　当事者への聞き取り内容の確認
5.　当事者への聞き取り
6.　事象の設定
7.　なぜなぜ分析の実施
8.　再発防止策の立案
9.　再発防止策の承認と実施
10.　効果の確認
11.　水平展開

まず「5.　当事者への聞き取り」が終わるまでは、原則異常発生または流出の当日中に行う方が良いです。

翌日以降になってしまうと当事者の記憶があやふやになったり、不利なことを隠す傾向にあります。

「6.　事象の設定」以降は分析担当者もしくは分析チームが行うことになるため、あらかじめ決められている報告日に間に合うように実施すれば良いです。

一般的に、社外に報告が必要な場合の期限は「2週間」と言われていました。

社外に報告が必要でない場合でも速やかに分析を実施して報告する方が良いです。

なぜならば、ここで試されるのは会社の再発防止への取り組み姿勢だからです。

次から実際のなぜなぜ分析実施について、流れに沿って解説します。

三現主義に基づく確認

※『なぜなぜ分析の例題　セルフレジ』より

異常が発生または流出したら、まず速やかに現場へ向かいます。

現場に直接行くことによって、現場の状況が詳細に確認できます。

「三現主義に基づく確認」では

・暑いのか、寒いのか、湿気が多いのか、臭いのかなどの環境を確認する。
・現場の状況がいつもと同じか違うかを確認する。

「百聞は一見に如かず」なので、実際に分析担当者は現場に足を運ぶ必要があります。

普段巡回しているもしくは見ている現場であれば違いに気付くはずです。

「三現主義に基づく確認」での注意点

・先入観をもたずに現場、現物、現実を確認する。
・複数名で確認することが望ましい。
・報告や忘れ防止のために写真などの記録を取っておく。

まずは先入観をもたずに現場を確認し、報告や忘れ防止のためにも写真などの記録を取ります。

客観的に分析するため、複数名で現場を確認することが望ましいです。

分析担当者のみ分析チームのみではなく、上司が一緒に居る状況で確認することで報告に客観性が保てます。

異常の「発生」と「流出」の違い

なぜなぜ分析では「発生」と「流出」を分けて分析します。
たとえば、フォークリフトで製品にキズをつけてしまい、キズのついた製品がそのまま出荷されてしまったとします。

この場合、キズをつけてしまったことは「発生」として分析できます。

またキズのついた製品が出荷されたことは、キズをつけてしまった発生に対しての「流出」として分析することができますし、単にキズがついた製品を出荷してしまった「発生」としても分析することができます。

原理原則の確認

異常の内容を知るためには、工程や作業の内容及びルールと使用する機器などについての理解が必要になります。

「原理原則の確認」では

・図面や説明書などを確認する。
・手順書などで工程や作業のルールを確認する。

異常が発生または流出したのは本来の「あるべき姿」から異なってしまったことがあるはずです。

「原理原則の確認」での注意点

・「あるべき姿」から異なった事実関係のみを確認する。
・手順書などに記載抜けが無いかも確認する。

「あるべき姿」から異なった事実関係のみを確認し、後で当事者に理由を尋ねることになります。

余計な先入観などは分析の妨げとなります。

また再発防止策を立案する上でも原理原則の確認は重要です。

手順書などに記載漏れがあったり、明文化されていない「暗黙の了解」などが存在していないかも確認する必要があります。

時系列表の作成とデータの確認

時系列表を作成して人と物の動きをつかんでおくとともに、異常発生または流出時のデータ（実データ）を確認します。

「時系列表の作成とデータの確認」では

・人と物の動きを事実関係のみ確認する。
・データなどに異常が表れていないか確認する。

異常が発生または流出するときは、人や物が普段と異なった動きをしていたり、始業時や作業中の点検で既に異常が表れていることもあります。

事実関係を整理するためには時系列表を作成すると良いです。

「時系列表の作成とデータの確認」での注意点

・事実関係のみを確認する。
・時間（タイミング）をはっきりさせておく。

時系列表の作成時は、時間（タイミング）が大きな意味をもつことがあります。

たとえば、「休憩前」と「休憩後」では状況が変わってきます。

「上司からの指示を受けてから作業を開始した」と言うような時間（タイミング）をはっきりさせておくと良いです。

当事者への聞き取り内容の確認

事実関係の確認が進んだら、当事者への聞き取りを行うこと前に聞き取り内容の確認となります。

「当事者への聞き取り内容の確認」では

・調べた事実関係だけでは足りないことがないかを確認する。

異常が発生または流出したとき、工程や作業の責任者から報告が上がってくると思います。

そのときに責任者から受けた報告に間違いが無いか（事実であるか）を当事者に確認することになります。

「当事者への聞き取り内容の確認」での注意点

・できるだけ聞き取りが一度で済むように準備する。

当事者は何度も聞き取りされることを嫌います。

「異常を起こしたから何度も聞かれて当然だ」などと言う態度で接すると、素直に話をしてくれません。

聞き取りができるだけ一度で済むように聞き取り内容を確認します。

当事者への聞き取り

当事者から聞き取った内容

・端末の画面には本のバーコードを読み取るよう表示されていた。
・バーコードリーダーを手に持ってレーザー（照明光）を出すボタンを押した。
・本のバーコードにレーザーをあてたが端末画面の変化は無かった。
・バーコードリーダーからレーザー（照明光）が出ていることを確認した。
・本のバーコードを確認したが汚れやキズは無かった。
・本のバーコードを読み取るときにバーコードリーダーが当たるくらい近づけた。
・本のバーコードとバーコードリーダーは1cmほどの間隔だった。
・マニュアルなどを探したが無かった。
・有人のレジに行き店員を呼ぶことも考えたが接客中だった。
・他の店でもセルフレジを見たことはあるが利用したことは無い。

※『なぜなぜ分析の例題　セルフレジ』より

聞き取り内容の確認が終われば当事者への聞き取りとなります。

当事者はひどく落ち込んでいるか怒っているかが大半で、日をまたぐと細かなことを忘れてしまうときがあります。

「当事者への聞き取り」では

・できるだけ直ぐに聞き取る。
・落ち着いて話してもらえるように配慮する。

異常が発生または流出した直後は混乱している場合もありますが、詳しく話を聞くことができます。

当事者への聞き取りを行う前、分析者は確認することが多くあります。

異常は発生または流出する時間が決まっている訳ではなく、いきなり報告が上がってきます。

自身が行っていた仕事を止め、現場へ行き、戻って時系列表の作成やデータの確認などを行ってはじめて聞き取りとなります。

より良い職場となるように覚悟を決め、速やかに聞き取りまで行う必要があります。

また当事者に落ち着いて話してもらう必要があります。

矢継ぎ早に質問したりすると当事者は話しにくくなります。

誰に聞かれることも無い別室で、当事者の正面から少しずらして座るなどして、当事者と良好な関係をもっている人が聞くと良いです。

「当事者への聞き取り」での注意点

・当事者を責めない。

なぜなぜ分析の目的は異常の根本原因である真因を探り、再発防止策を見出すことです。

当事者を責めても真因を探ることはできません。

当事者に反省をしてもらう、もしくは諭すためにも叱ることは時には必要になります。

しかし、それは再発防止策を見出してからでも良いはずです。

当事者は責められること恐れて事実を隠すこともあります。

まずは事実関係をはっきりさせるために聞き取りを行う必要があります。

場合によっては真因もしくは真因に限りなく近いことが聞けるかもしれません。

聞き取りでの出来事

わたしは分析者として何度も聞き取りを行っていました。
わたしは当事者を責めることはしなかったため、中には開き直る人もいました。
ですが、話を聞きながら事実関係を確認していくと気を許すのか、報告に上がってこなかったこともよく聞くことができました。
今でも印象深いのは、異常の発生を知りながら流出までさせてしまった話を聞けたことです。
異常の発生には責任者が関わっていたため公にできなかったそうです。
異常の発生に気付いた当事者の一人は、その責任者に「現状に問題がある」と報告したそうですが聞き流されたとのことでした。
はじめの聞き取りでは話してもらえませんでしたが、分析を進めるうちに何かが隠されていることに気付き、再度聞き取りを行って分かりました。
特に上司などが聞き取りを行う場合には当事者に「圧」がかかるので、聴く姿勢が大事になります。

事象の設定

当事者への聞き取りが終わったら事象を設定します。

「事象の設定」では

・事象には再発を防ぎたい出来事を設定する。

この事象が正しく設定できるかが重要なポイントの1つになります。

確かに事象から真因を探り再発防止策を見出す分析であるため、事象が異なれば得られる結果（再発防止策）も変わってきます。

事象の設定

事象の設定には慣れが必要です。
たとえば工場で原料を計量して仕込むの工程があったとします。
原料を計量する担当者（Ａ）と計量を確認して仕込みを行う担当者（Ｂ）がいたとして、Ａの計量にミスがあり、Ｂがミスに気付かずに仕込んでしまいました。
ここで再発を防止したい出来事（事象）を何にするのかと言うことになります。
「Ａの計量ミス」「Ｂがミスに気付かなかった」「Ｂが仕込んでしまった」と少なくとも事象の候補は３つあります。
ここでそれぞれの候補について考えると、「Ａの計量ミス」とは計量に関することで計算機や秤の操作などが関係します。
「Ｂがミスに気付かなかった」とはＡの計量に対するＢの確認に関することで、確認方法などが関係します。
「Ｂが仕込んでしまった」とは、そのまま捉えれば作業の一環であるため仕方が無いように考えてしまいますが、「計量ミスの状態でＢが仕込めてしまった」などと表現を変えるとハード的なインターロックが関係することになります。
また「Ａの計量ミス」「Ｂがミスに気付かなかった」はいずれもそのままでは人が対象となるため、再発防止は難しい（管理者の立場でみたときに一定の発生を許容する）事象となります。
「Ｂが仕込んでしまった」は工程で行う作業であるためそのものについては問題がありません。
発生する確率をできるだけ下げる場合には、「Ａの計量ミス」「Ｂがミスに気付かなかった」を別々に事象に設定して分析する必要があります。
どうしても再発を防ぐ必要がある場合には、「計量ミスの状態でＢが仕込めてしまった」ことを事象に設定してハード的な対策を行う必要があります。
この様に、求めるところによって事象を設定する必要があります。

「事象の設定」での注意点

・事象には1つの出来事を設定する。

「計量」「計量確認」「仕込み」などそれぞれ分けて考え、事象として設定する必要があります。

なぜなぜ分析の１つ目のカギ『　事象の設定　』

なぜなぜ分析の実施

※『なぜなぜ分析の例題　包丁使用時のケガ』より

事象の設定が終わったら、いよいよなぜなぜ分析の実施となります。

「なぜなぜ分析の実施」では

・事象から１つ目のなぜ（なぜ１とする）を展開して、真因が見出せるまで原因を掘り下げる。

なぜの展開は真因が見出せるまで行えばよく、必ずしも５つ展開する必要はありません。

ただし、経験上５つ展開するまでには真因が見出せることが多いです。

「なぜなぜ分析の実施」での注意点

・なぜの展開は論理的に行う。

なぜの展開は「事象」→なぜ？→「なぜ１」→なぜ？→「なぜ２」→なぜ？→「なぜ３」・・・と行い、真因までスムーズにつながることを意識する必要があります。

また逆に「なぜ３」→から（だから）→「なぜ２」→から（だから）→「なぜ１」→から（だから）→「事象」と、スムーズに戻ることができれば論理的に展開されていると言えます。

スムーズにつながらなかったり戻ることができない場合には、「なぜ１」や「なぜ２」などに入る要因の表現を見直す必要があるか、要因が隠されているかが考えられます。

なぜなぜ分析の２つ目のカギ『　双方向かつスムーズに要因がつながること　』

MECE（ミーシー）かつ論理的に

ロジカルシンキングにMECE（ミーシー）と言う考え方があります。
MECEとは「モレなくダブリなく」と言うもので、なぜなぜ分析での展開時に意識すると分析が上手くまとまります。
なぜなぜ分析はMECEかつ論理的に行うときれいにまとまります。

ヒューマンエラーについて

ヒューマンエラーについて考える場合は、「認知」「判断」「行動」のどのタイミングかで「あるべき姿」から異なってしまったのかに注目すると良いです。
ただし、経験上ヒューマンエラーとされたほとんどの異常については改善する余地が残されていました。
たとえば「計算ミス」の場合、そのものはヒューマンエラーとして捉えることができますが、計算が複雑であったり検算が無い書式だったりします。
改善の機会をわざわざ無くすことは避けたいところです。

なぜなぜ分析のテクニックはこちら（内部リンク）

・なぜなぜ分析のテクニック　パズルをイメージする

人的要因（ヒューマンエラー）についてはこちら（内部リンク）

・なぜなぜ分析のテクニック　人的要因の考え方

再発防止策の立案

※『なぜなぜ分析の例題　包丁使用時のケガ』より

なぜなぜ分析を実施して真因を見出すことができたら、次は再発防止策の立案になります。

「再発防止策の立案」では

・実行可能なものとする。
・必要最小限とする。

再発防止策は真因に対して有効であることが前提となります。

そして、実行可能な対策とする必要があります。

陥りやすい誤りは、実行できない対策を管理者などが設定し、従業員に守らせようとすることです。

管理者などからみると取り決めを守らない従業員がおかしいとなりますが、守れない、守りにくい取り決めはいつの日か大きな落とし穴になってしまうかもしれません。

わたしは長く現場作業を行っていましたが、現場作業者などが考えることは「いかに早く作業を終わりにすることができるか」がメインです。

再発防止策は誰もが守ることのできる工夫や必要最小限とする必要があります。

「再発防止策の立案」での注意点

・人を対象とした再発防止策は避ける。

「人は間違うものである」と言う認識のもとに分析を行うなぜなぜ分析においては、対象は人ではない方が良いと考えます。

心理学などを学んだ専門家が人を対象にした再発防止策を立案する場合は効果があると考えますが、そもそもなぜなぜ分析を行うと機器、設備や手順書といったところに改善点が多くあることが分かります。

再発防止策の数

わたしが分析して立案した再発防止策の数は、１つの事象に対して最小で２つで最大で５つです。
その内新たに設定するルールは１つか２つで、他は既存ルールの見直しでした。

なぜなぜ分析の３つ目のカギ『　真因から再発防止策につなげる　』

なぜなぜ分析で事象から真因への展開は、双方向へのつながりを意識すれば論理的にも問題なく展開できます。

しかし、真因から再発防止策へのつながりは知識と経験だけではなく、発想力も必要になります。

一般的になぜなぜ分析は複数名で実施することが望ましいようですが、意見を出し合って分析すると声の大きい人につられてしまうことがあります。

また、要因の表現などは統一された言い回しの方が良いため、報告のまとめも一人で行う方がまとまりやすいです。

ただし、この真因から再発防止策につなげるときは複数名で意見を出し合う方が良い案が出ます。

わたしは再発防止策の立案まで終えると、途中報告として責任者や現場作業者に説明して案の確認をお願いしていました。

そこで意見をもらうことで何度か再発防止策を見直したこともあります。

再発防止策の承認と実施

再発防止策の立案が終われば、次は案の承認と実施になります。

「再発防止策の承認と実施」では

・分析担当者の力量が問われる。

再発防止策が今までと異なる手法で立案されたものであれば、当然のことながら充分に説明しないと案は承認されません。

仮に上司に承認されても、会議などで承認されない場合もあります。

どんなに分析担当者が頑張って良い案を立てても、上司や会議で承認されるように報告できないと意味をなさなくなってしまいます。

同じ異常の再発を防止すると言う強い信念の下、承認されるようにしっかりと報告をまとめる必要があります。

「再発防止策の承認と実施」での注意点

・再発防止策の効果を確認するタイミングを決めておく。

再発防止策を実施する前には、職場などに充分に周知するとともに効果を確認するタイミングを決めておきます。

効果の確認

再発防止策を実施したら、あらかじめ決めたタイミングで効果の確認を行います。

「効果の確認」では

・効果の確認を忘れないようにする。

再発防止策が実施されると管理者や分析担当者は少し安心してしまうかもしれません。

再発防止策が守られているか、新たな問題が生じていないか確認が必要です。

「効果の確認」での注意点

・効果の確認のタイミング前でも問題が生じたら見直しを検討する。

日々の巡回や日報などの報告で、再発防止策を実施したことにより問題が生じていないかは確認する必要があります。

もし問題が生じていたら、効果の確認を待たずに見直しを検討します。

水平展開

効果の確認が終わったら、異常に類似する作業などを確認して水平展開を行います。

「水平展開」では

・未然防止の観点から水平展開を行う。

この水平展開は日々の業務の中で行うのは難しいことだと思います。

しかし、この水平展開まで実施できる職場は異常の発生や流出は少ないはずです。

「水平展開」での注意点

・既存のルールとの齟齬（そご）に注意する。

わたしもＩＳＯの文書管理苦労していましたが、ルールは文書の数以上に存在しているはずです。

既存のルールとの齟齬は新たな異常を生み出す可能性があるため、充分に注意することが必要になります。

ルールによっては長年見直しがされず、どのような経緯で取り決められたのか分からなくなっているものもあるかもしれません。

最後に

この解説だけでなぜなぜ分析が実施できるようになるかは難しいかもしれませんが、少しでもお役に立てれば幸いです。

なぜなぜ分析を学ぶ上で「なぜなぜ分析10則ー真の論理力を鍛える　小倉仁志著　日科技連出版社」は大変参考になりました。

また実際に分析していた同僚や外部コンサルタントの方に学び、そして実践を経てわたしなりになぜなぜ分析を解説、紹介した次第です。

なぜなぜ分析は問題解決のためのツールの1つではありますが、考える力も養うことができるのでおすすめします。

長くなってしまいましたが、みなさんの職場がより良くなることを願っています。

なぜなぜ分析の例題はこちら（内部リンク）

・なぜなぜ分析の例題　セルフレジ

・なぜなぜ分析の例題　包丁使用時のケガ

この記事を書いた人

ジョージ

パソコン愛用歴30年以上でインターネットの世界にダイブしたナイスエイジです。