なぜなぜ分析のテクニック　コリジョンコース現象に隠された真因となぜなぜ分析

2023年3月18日 2024年3月18日

ジョージ

車を運転中の事故　画像は「いらすとや」

2024/03/18更新　なぜなぜ分析を行う上で私が知りたかったことは事象の根本原因です。事象の根本原因が分かればそれを真因として再発防止策を見出すことが出来ますが、根本原因をしっかりと真因として落とし込めなかった場合に行うなぜなぜ分析により立案された再発防止策が事象の再発を防ぐことが出来ない可能性を排除することが出来ません。

そこで今回は実際にあった事故事例から根本原因である真因についての経験談を紹介します。

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発生した事故

ある時、車での帰宅中に事故に遭った方（会社の従業員）がいました。事情を聞くと見通しの良い信号機の無い交差点での車と車での事故とのことでした。幸い双方ともに大きなケガは無かった様ですが、どうして見通しの良い交差点で事故が起きたのかを従業員同士で考えることになりました。

当時私が勤めていた会社では車での事故が発生すると原因を確認して注意喚起を促すことにしていました。他にも業務上での災害が発生しない様にするために、危険予知の感性を上げるためのKYT（危険予知トレーニング）も積極的に行っていました。

原因はコリジョンコース現象か

その日は従業員が多くいた記憶がありますが、皆で意見を出し合っていたところある方がコリジョンコース現象と言う今回の事故の原因と思われる現象があることを告げました。このコリジョンコース現象については外部リンクで確認していただくとして、要は錯覚の影響による事故ではないのかとのことでした。

コリジョンコース現象について（外部リンク）

見通しのいい交差点に潜む危険「コリジョンコース現象」とは? | JAF クルマ何でも質問箱

コリジョンコース現象を確認してみると、確かに如何にも起こりそうな現象でした。そこで事故の原因はこのコリジョンコース現象と言うことで注意喚起を行うことになりそうな雰囲気になりました。ところが、話し合っている従業員とは離れたところで別の従業員が私に話しかけ、事故の原因は別にあるとのことでした。

真因は隠される

私に話しかけた従業員によると、事故に遭った従業員曰く『実はスマートフォンを操作しながら運転していて走行車にまったく気付かなかった。』とのことで、原因は完全な前方不注意とのことでした。「コリジョンコース現象」で一件落着しようとしているところで実は根本原因である真因が「スマートフォン操作による前方不注意」とは何とも言えない結末でした。

しかし私はこの真因を表に出さない様にしました。なぜなぜ分析実施の指示も出ていなく、私としても個々の事故で再発防止策を立案する必要も感じなかったため注意喚起の啓もうで済ませようと考えたからです。もちろん事故に遭った従業員の今後のことも考えた上での判断でした。

再発防止が必要な事象についてのみなぜなぜ分析分析を実施する

なぜなぜ分析はツールの一つです。必ずしも実施する必要は無く、再発防止策を立案・実施する必要は無いと考えます。仮にすべての事故や異常に対して再発防止策を立案・実施した場合、再発防止策は膨大な数になってしまうかもしれません。守ることも出来ない取り決めを増やして再発を防げなくなる状況に陥ることは最も避けるべきことと思います。
再発を防ぎたい重大な事故や異常に対して、必要があればなぜなぜ分析を実施すれば良いのです。
職場が理想的な環境（事故や異常がほとんど発生しない）にある、もしくは理想的な環境になった場合は軽微な事故や異常に対して危険の芽を摘む意味でのなぜなぜ分析実施などは良いと思います。

この文章を書いているときにあらためて真因を隠したことについて考えてみました。思えば、私はこの事故以外にも当事者から真因につながる根本原因を聞く機会もありましたが、いずれもなぜなぜ分析上や報告には記載せずに隠していました。

私自身を擁護するつもりではありませんが、隠した理由は適切に対処してもらえないと言う思い（警戒感）があったからでした。

そもそも、なぜなぜ分析を実施した事故や異常の中には普段から目に見えていた問題を放置した結果防ぐことが難しくなったと思われるものが多くありました。要するに起こるべくして起こってしまった事故や異常が多くあることに気付いていました。これは言うならば管理監督者もしくは管理者の責任です。そこにはもちろん私も含まれていました。しかし、私自身が改善できる範囲を超えていたことも事実でした。

そこで私は与えられた機会を活かすべく、なぜなぜ分析を通して少しでも環境改善のために尽力したつもりでした。同様の思いをもっていた方も会社内（一事業所ではなく会社全体の内）に居たことは分かっていましたが「力及ばず」と言ったところだったのかもしれません。

理想的にはすべてを明らかにしてより良い環境を整備すること

本来であれば確認した真因もしくは真因につながる直接の原因は報告するべきことと思います。その上でどの様にして再発防止を行うかを考えれば良いのです。
なぜなぜ分析は慣れればある程度分析出来る様にはなるものの、かなり難しいツールです。
論理的になぜなぜ分析を展開していくことで「真因」にたどり着きますが、この「真因」は感覚的には『おそらくこれだろう』と言った感じです。そこで私は類似の事故や異常の再発を防ぐために「根本原因である真因」を何とかして知り得たいとの思いで聞き取りを行っていました。
「根本原因である真因」を知り得たときにはなぜなぜ分析上で企業としての体裁を考えつつテクニカルに落とし込めば良かったのです。また「根本原因である真因」を知り得なかったときにはテクニカルに分析して「ある程度の精度をもった推定の真因」としてつかまえて再発防止策の立案までもっていくことを行っていました。

設定した事象から「なぜ」を展開していくとき、「なぜ」は事実に基づいていることが前提となります。しかし、事象によっては推定での「なぜ」もなぜなぜ分析上出てくることもあります。その場合には、可能な限り検証を行って事実として捉えないと再発防止策が的を得ないものになってしまう可能性があります。

真因は隠されることがあるかもしれません。

特になぜなぜ分析を実施する方は感性を上げて分析を行う必要があり、分析が違う方向へ向かうときに「違和感」などを感じ取って類似の事故や異常の再発を防ぐことが出来る再発防止策を見出す必要があります。

5年以上経て確認したコリジョンコース現象

私はこの事故の後、コリジョンコース現象を実際に経験したいと思って日々車の運転を行っていました。何となく『この様な状況だったのかな。』と言う場面は数度ありましたが、決定的な状況を確認することが出来ないでいました。

しかし信号機の無い交差点で一時停止したとき、急に左前方の優先道路から車が出てきました。ドライブレコーダーには間違いなく出てきた車が映っていることと思いますが、私からは自車のフレームによる死角にちょうど車が隠れていたとは思えなく、一時停止のときに認知できた感じでした。

私は地域柄車を運転しますが運転下手を自認していて運転嫌いでもあります。なので安全運転を心掛けていて交差点では優先道路走行時でも少し速度を落として注意しています。当日も『左右から車も来ていないし、そのまま交差点に進入する車もあるのだろうな。』『でも、一時停止をして左右を確認してから侵入しよう。』と考えながら一時停止したときに左前方から交差点に進入する車を認知した訳です。

『あ、これがコリジョンコース現象なのか。』と少し満足して左右の安全を確認してから交差点に進入しました。もしかすると、事故に遭った（と言うか起こしたと言ってもよいと思いますが）従業員もまったく前方を確認せずに走行していた訳ではないと思います。フレームの死角、もしくはコリジョンコース現象も多少は関係しているのかもしれません。結果的に私が在職中には同様の事故は起こらなかったので良かったと思っています。